Herrn
Klaus Blasum
Unterer Winkel 8
D-78579 Schwandorf
Antrag auf Mitgliedschaft im escort I REGISTER Germany
Name:      
Vorname:      
Geburtsdatum:      
Straße & Haus-Nr.:          
PLZ & Ort:          
Telefon / Telefax:          
Fahrzeuge
Modell:          
Baujahr:          
Fahrgestellnummer:        
Modifikationen:          
           
           
Falls Foto vorhanden, bitte beifügen.
Mitgliedsbeitrag: 10,00 Euro/Jahr Bankverbindung: Spadaka Bockum-Hövel
Bankleitzahl: 410 610 11
Konto-Nr.: 3206953901
Unterschrift: